Гидроксихлорохин при коронавирусе

В опубликованной российским Минздравом 8 февраля 2021 года десятой редакции Временных рекомендаций по лечению новой коронавирусной инфекции¹ в список препаратов для этиотропной терапии COVID-19 вошли пять лекарственных средств. Это противовирусные препараты Фавипиравир, Ремдесивир и Умифеновир, назальный Интерферон-альфа и противомалярийный препарат Гидроксихлорохин (ГХХ, торговые названия Плаквенил, Иммард).

Эффективность и безопасность применения ГХХ вызывает особенно острые дискуссии в медицинской среде. Это обусловлено комплексом причин:

1. Несмотря на многочисленные исследования in vitro и в клиниках до сих пор не ясно, как противомалярийный и противовоспалительный препарат воздействует на РНК-вирусы, действительно ли препятствует их репликации в клетках хозяина.
2. Гидроксихлорохин практически бесполезен при тяжёлом течении болезни, его использование в ОРИТ не увеличило выживаемость и не сократило сроки интенсивной терапии.
3. Препарат обладает выраженным кардиотоксическим эффектом, а его бесконтрольное применение за рубежом при амбулаторном лечении не раз приводило к серьёзным осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы и даже к летальным исходам. Побочные эффекты проявлялись и во время применения ГХХ в стационарах.
4. Приём Плаквенила вызывает аллергические реакции, приводит к нарушениям зрения и слуха, дерматитам и выпадению волос.
5. У препарата широкий спектр нежелательных взаимодействий с другими лекарственными средствами.

Неоднозначность использования препарата была выявлена ещё в марте 2020 года. В конце мая 2020 года ВОЗ временно приостановила испытания гидроксихлорохин в рамках международной программы Solidarity. Американская FDA (регулятор оборота медикаментов и пищевых продуктов в США) 15 июня 2020 года отозвала даже разрешение на экстренное применения ГХХ (the emergency use authorization, EUA)².

Противомалярийные при коронавирусе

Гидроксихлорохин – синтетический аналог хинина, алкалоида коры хинного дерева (Cínchona).

В XX веке учёные выяснили, как хинин и его производные борются с малярией. Молекулы препарата проникают в клетки малярийных плазмодиев и нарушают усвоение гемоглобина – пищи паразита. Параллельно выяснилось, что у препарата есть и другие полезные свойства: он обладает иммуносупрессивным и противовоспалительным действием. После открытия в 1972 году более эффективного и менее токсичного средства от малярии Артемизина гидроксихлорохин стали использовать в основном при лечении воспалительных аутоиммунных заболеваний:

• ревматоидного и ювенильного артрита;
• системной красной волчанки;
• дискоидной волчанки;
• тяжёлых фотодерматитов (непереносимости солнечного света).

Механизм воздействия ГХХ на пораженную воспалением соединительную ткань и кожу до конца не изучен. Существуют гипотезы, что препарат:

• снижает кислотность вакуолей клеток;
• блокирует сигналы иммунных клеток, снижая интенсивность воспаления;
• ингибирует задействованные в воспалительном процессе белки.

Применять Плаквенил при коронавирусе в январе 2020 года начали в Китае. Столкнувшись с неожиданной и крайне серьёзной угрозой, врачи и учёные начали лихорадочно экспериментировать с разными группами препаратов. Противомалярийные препараты попали в поле зрения на основании опыта лечения птичьего гриппа, инфекций SARS-1 и MERS в начале и середине «нулевых». Те вспышки закончились быстро, сравнительно бескровно и не дали внятных результатов по выбору лекарственных средств, однако задали направление поиска.

Зная, что прямо воздействовать на проникшие в организм вирионы невозможно, медики попытались подобрать терапию, которая могла бы помочь организму в борьбе с инфекционным агентом. Поскольку быстро выяснилось, что при ковиде пациента губит не столько вирус, сколько «сорвавшийся с цепи» собственный иммунитет, перед учёными и клиницистами встала задача найти препарат, который бы смягчил аутоагрессивный иммунный ответ. Упор делался не на противомалярийные свойства ГХХ, а на его иммуносупрессивное и противовоспалительное действие. Вместе с Плаквенилом в первой половине 2020 года в России и в мире тестировали и другие ЛС этой группы:

• Мефлохин (торговое название Лариам);
• Хлорохин (Делагил).

В конечном итоге в российском Минздраве остановились на Плаквениле, как на самом изученном и показавшим меньшее число побочных эффектов препарате из списка ЖНВЛП.

В отличие от Китая, где гидроксихлорохин против коронавируса применялся особенно активно, в том числе при лечении на дому, в нашей стране не было зарегистрировано ни одного летального исхода, напрямую связанного с приёмом препарата.

Своеобразную и довольно сомнительную рекламу сделал препарату в марте 2020 года Дональд Трамп, в безапелляционной манере заявивший о комбинации «Азитромицин + Гидроксихлорохин» как о средстве спасения от COVID-19. В итоге Плаквенил и Азитромицин пропали из аптек по всему миру, таблетки стали глотать «для профилактики» совершенно здоровые люди, а в Аризоне некий мужчина даже получил смертельное отравление: не найдя гидроксихлорохин в аптеке, он принял внутрь фосфат хлорохина для чистки аквариумов.

Интересно, что спутник ГХХ Азитромицин долгое время присутствовал в списке рекомендаций при ковиде российского Минздрава не столько как антибиотик, сколько как цитостатик, но в конце 2020 года был исключён из-за недоказанной эффективности.

Применение Гидроксихлорохина при ковиде

Рекомендации Минздрава России подчеркивают, что приём Плаквенила возможен в строгих дозах, под наблюдением врача и по возможности в условиях стационара. Пить на дому разрешается только по назначению медиков. Ввиду неустановленной эффективности и риска побочных эффектов каждое назначение сопровождается подписанием пациентом письменного согласия на лечение. Врач несёт исключительную ответственность за назначение, при малейшем риске наступления побочных эффектов прием должен быть отменён.

Практика показала, что принимать Плаквенил имеет смысл лишь в начальной фазе болезни, в первые три-пять дней. Дальше – нет смысла. Если развилась тяжёлая форма, пневмония или цитокиновый шторм, ГХХ уже не поможет, а при лёгком течении он и не нужен. Таким образом, препарат играет скорее лечебно-профилактическую, нежели лечебную роль.

Инструкция Гидроксихлорохина при COVID-19

Препарат в форме таблеток по 200 мг назначают только взрослым пациентам (18-65 лет) и принимают по следующей схеме:

1. Два раза по 400 мг в первый день (всего 800 мг).
2. Два раза в сутки по 200 мг в течение 5 дней.

Препарат нельзя принимать лицам пожилого возраста, детям, беременным и кормящим мамам. Перед лечением нужно убедиться, что в списке препаратов нет лекарств, несовместимых с ГХХ (перечень есть в инструкции и в рекомендациях Минздрава), а также в том, что препарат вам не противопоказан.

Гидроксихлорохин в России отнесен к жизненно важным препаратам, его цена контролируется государством. Упаковка содержит 30 или 60 таблеток, в первом случае цена гидроксихлорохина при коронавирусе варьируется от 350 до 500 рублей за пачку, во втором — диапазон составляет 450-600 рублей. Хотя ажиотажный спрос первой волны утих, в аптеках по-прежнему случаются перебои с лекарством, отпускаемым строго по рецепту.

Противопоказания и побочные эффекты

Их много, и это главное, вот почему самолечение нужно категорически исключить. Полный список побочных явлений можно найти в интернете в инструкции по применению препарата. Вот основные:

1. Критические нарушения сердечного ритма.
2. Ретинопатия и кератопатия (поражение сосудов сетчатки глаза и век).
3. Общие явления интоксикации (головная боль, рвота, диарея) и аллергические реакции.
4. Печеночная недостаточность.
5. Иммунодефицит.

Гидроксихлорохин неблагоприятно воздействует на работу почек, печени и сердца. При его приеме возможно обострение хронических болезней. К побочным эффектам относят головокружение, тошноту, иногда рвоту, тахикардию, сбой сердечного ритма.

Симптомы передозировки:

• кардиотоксичность
• снижение АД
• нейротоксичность (головная боль, головокружение, повышенная возбудимость, судороги, кома)
• нарушение зрения
• остановка дыхания и сердца.

Назначая лечение, врач обязан оценить риски осложнений и сравнить их с ожидаемой эффективностью терапии. При возникновении передозировки, следует немедленно обратиться за врачебной помощью.

Противомалярийный препарат после ковида

Обилие побочных эффектов говорит о том, что однократный курс приёма ГХХ – это всё, что можно позволить. Назначать Плаквенил вторично нельзя. Категорически запрещено превышать указанную в инструкции дозировку и принимать ГХХ дольше пяти дней. Во время приёма препарата и в течение 1-2 недель после завершения курса необходим регулярный контроль работы сердца (ЭКГ). Также рекомендуется сдать тест уровня печёночных трансаминаз, проверить состояние сетчатки и диска зрительного нерва у офтальмолога.

Если COVID-19 перенес индивид, страдающий аутоиммунным заболеванием, предполагающим приём Плаквенила, то схему лечения корректирует врач-ревматолог.

Гидроксихлорохин для профилактики коронавируса

В медицинских учреждениях были попытки применять Плаквенил для профилактики ковида у персонала, однако от этой практики отказались из-за риска нежелательных «побочек» и отработанных за год методик противовирусной защиты в стационарах. Профилактика среди здорового населения исключена ввиду осложнений, прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы.

Как уже сказано выше, гидроксихлорохин и его аналоги не являются противовирусными препаратами, их использование на начальном этапе терапии новой коронавирусной инфекции и носит скорее профилактический, нежели лечебный характер. В фармацевтике это именуется off-label – неканоническое применение лекарственного средства, изначально не предусмотренное разработчиками.

Мнение врачей о Гидроксихлорохине при коронавирусе

Большинство клиницистов солидарны с позицией ВОЗ и зарубежных коллег, считая ГХХ своеобразным «препаратом отчаяния» на фоне до сих пор не найденных эффективных противовирусных препаратов. Комплекс побочных эффектов заведомо перевешивает потенциальную пользу ГХХ при лечении COVID-19.

Отзывы принимавших Гидроксихлорохин при ковиде

Попала в ковидарий в мае, как раз после праздников с пневмонией. Давали Плаквенил и Азитромицин, ставили какие-то капельницы. От таблеток был жуткий понос, постоянно тошнило. Потом узнала, что он на сердце действует. Хорошо, что не знала, а то бы на нервной почве точно что-то бы случилось! В больнице провела три недели, до реанимации дело не дошло, но никому не пожелаю и обычной палаты. Берегите себя!

Нина, 35 лет

Переболел короной весной, когда ещё никто ничего не знал как лечить. Знакомый врач достал хлорохин. Я ещё удивлялся – у меня же не малярия! Он сказал пей. Но не увлекайся, строго по курсу. Не знаю что меня спасло, то ли таблетки, то ли оптимизм, но поправился я за две недели.

Михаил, 60 лет

¹ 10-я редакция медицинских рекомендаций диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции, с. 45-46. https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/054/588/original/%D0%92%D1%80%D0%B5%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5_%D0%9C%D0%A0_COVID-19_%28v.10%29-08.02.2021_%281%29.pdf

2 Решение FDA по ГХХ https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-cautions-against-use-hydroxychloroquine-or-chloroquine-covid-19-outside-hospital-setting-or