ИВЛ при коронавирусе

В 2020 году на фоне пандемии коронавирусной инфекции выражение «искусственная вентиляция лёгких» и аббревиатуру ИВЛ узнали даже люди, далёкие от медицины. В практике анестезиологов-реаниматологов аппарат ИВЛ – штатный инструмент жизнеобеспечения, прежде всего, при хирургических вмешательствах, когда пациент не может дышать самостоятельно из-за введённых мышечных релаксантов. Вентиляцию применяют при травмах, интоксикациях, черепно-мозговых травмах и органических поражении нервной системы, приведшем к параличу дыхательной мускулатуры. Искусственная вентиляция легких при коронавирусе – «процедура последней надежды» при развитии острого респираторного дистресс-синдрома (дыхательной недостаточности). ОРДС, наряду с цитокиновым штормом и септическим шоком, а также резким повышением свёртываемости крови – грозное осложнение COVID-19, вызывающее наибольшее число летальных исходов и долговременных органических поражений всех систем, не только лёгких. К сожалению, в общественном сознании закрепилось немало недостоверной информации и просто мифов относительно применения механической вентиляции и выживаемости после ИВЛ при коронавирусе. Ниже мы постараемся эти мифы развеять.

Зачем ИВЛ при коронавирусе?

Сразу успокоим читателя: заболеть ковидом – совсем не значит сразу попасть на ИВЛ и вообще нуждаться в кислородотерапии. Статистика ГКБ №40 в Коммунарке, ведущего медицинского учреждения России, занятого исключительно борьбой с «короной», показывает, что в ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии) попадают 25-30% всех госпитализированных с вирусной пневмонией пациентов, причём больше половины их них удаётся стабилизировать с помощью неинвазивной ИВЛ или поточной кислородной поддержки¹. С учётом среднетяжелых и лёгких случаев ковида процент ИВЛ при коронавирусе, не превышает трёх-четырёх случаев на сто госпитализированных пациентов. По мере накопления опыта борьбы с инфекцией, массовой вакцинации и формирования популяционного иммунитета, этот процент должен постепенно снижаться, но это вовсе не говорит о том, что болезнь не остаётся смертельно опасной.

Кому требуется ИВЛ при коронавирусе?

Механическая вентиляция лёгких при коронавирусе показана при развитии острой дыхательной недостаточности, приведшей к гипоксии (кислородному голоданию). Внешне она проявляется одышкой, быстрой утомляемостью, бледностью или даже синюшностью кожных покровов. Подробнее про симптомы ОРДС при COVID-19 можно почитать здесь.

Причина респираторного дистресс-синдрома – в отёке лёгких. Поражённый вирусом эпителий альвеол становится проницаемыми, и они заполняются кровью и межклеточной жидкостью, переставая участвовать в газообмене. Справедливости ради отметим, что поражение лёгких – основная, но не единственная причина гипоксии при коронавирусе. Снабжение тканей кислородом, прежде всего мозга и сердечной мышцы, ухудшается ещё и из-за способности вируса поражать красные кровяные тельца (эритроциты), которые «развозят» по организму кислород.

Из-за нейротоксического эффекта вируса пациент не ощущает дыхательного дискомфорта (состояние сродни высотной болезни альпинистов), между тем быстро прогрессирующее разрушение лёгких делает болезнь необратимой. Вот почему решение о респираторной поддержке и подключении к ИВЛ при коронавирусе принимается после измерения сатурации (содержания кислорода в крови). Обычно такие меры принимаются при снижении оксигенации ниже 90%, однако в каждом конкретном случае врач учитывает комплекс факторов:

• возраст и анамнез пациента (у курильщиков, пожилых людей и лиц с хроническими заболеваниями лёгких сатурация по умолчанию ниже);
• степень поражения лёгочной ткани по результатам компьютерной томографии;
• наличие и степени полиорганной недостаточности и симптомов поражения кровеносной системы;
• технического оснащения медицинского учреждения и квалификации персонала.

Нахождение пациента на ИВЛ требует круглосуточных усилий целой реанимационной бригады (врача анестезиолога-реаниматолога и двух медсестёр или медбратьев). Больные с избыточным весом требуют ещё большего внимания и усилий. Поместить на вентиляцию всех больных технически невозможно, да в этом и нет необходимости.

В то же время весной 2020 года в Европе и в Северной Америке (страны со значительным числом возрастных пациентов) отмечались случаи вынужденной сортировки больных. Из-за дефицита аппаратов ИВЛ на вентиляцию в первую очередь направлялись пациенты с бо́льшими шансами на выживание.

Какие аппараты ИВЛ используют при ковиде?

Аппаратная вентиляция лёгких – это не просто закачка в дыхательные пути обогащенного кислородом воздуха с помощью кислородного концентратора. Современный аппарат ИВЛ – высокотехнологичное устройство, которое способно гибко менять режимы и поддерживать газообмен в течение длительного времени. Аппараты отличаются интеллектуальным уровнем: наиболее продвинутые модели способны самостоятельно анализировать состояние пациента и принимать текущие решения без непосредственного участия врача.

Принцип работы устройства заключается в подаче кислородосодержащей смеси с давлением чуть выше атмосферного и с контролем объема и состава смеси на вдохе и выдохе. Аппараты, установленные в операционных, способны также смешивать и дозировать газообразные и аэрозольные продукты. Рядовые аппараты ИВЛ рассчитаны только на подачу кислорода.

Неинвазивная вентиляция легких

Для кислородной поддержки больных средней тяжести используют носовые канюли и масочные респираторы. Канюля обеспечивает подачу смеси с 40% кислорода. Маска плотно облегает лицо и подаёт в нос и рот воздух, обогащённый кислородом на 60%. В состав ингаляции могут включаться лекарственные препараты (муколитики, антибиотики). Больной находится в сознании, общается с врачом и почти сразу после начала поточной респираторной поддержки чувствует себя гораздо лучше.

Инвазивная вентиляция легких

В тяжелых случаях приходится прибегать к интубации – введению дыхательной трубки в трахею пациента. На конце трубки закреплён эластичный шарик, который раздувается воздухом и удерживает трубку внутри. Если по прогнозам специалистов предполагается длительное (более 7 дней) нахождение больного на ИВЛ, ему устанавливают внешнюю трахеостому.

Во всех случаях из-за болезненности процедуры и крайнем дискомфорте от нахождения инородного тела в горле пациента вводят в медикаментозный сон — искусственную кому. Он находится без сознания вплоть до отключения от ИВЛ. Большинство пациентов на инвазивной вентиляции не помнят ничего, что происходило с ними в ОРИТ.

Всё это время питание и введение пероральных лекарственных препаратов осуществляется через зонд. В мочеиспускательный канал ставится катетер для отведения мочи. Сотрудники реанимации проводят регулярную санацию трахеобронхиального дерева, следят за гигиеной пациентов, по возможности подстригают им ногти, чистят зубы, удаляют растительность у мужчин на лице. Это крайне важно не только с точки зрения эстетики, но и в плане предотвращения вторичных инфекций.

Подключение к ИВЛ при коронавирусе предполагает помещение больного на живот, в так называемую прон-позицию как минимум на 16 часов в сутки. В таком положении оптимизируется нарушенный кровоток и газообмен в поражённых лёгких. К сожалению, длительное нахождение в такой позе приводит к появлению пролежней на лице. Не спасают даже специальные гелевые подушки и регулярная смена положения головы. Неизбежен риск пролежней и на теле пациента ввиду его неподвижности. Особенно уязвимы люди с избыточной массой тела, для них даже конструируют специальные кровати.

Режимы аппарата

Современные аппараты ИВЛ способны работать в десятках режимов и подрежимов, причём разные производители подчас именуют их по-разному. В таблице дана наиболее распространенная классификация схем работы «вентиляторов» (по-английски и в русском переводе).

Сокращение	Расшифровка	Русский перевод
СРАР	Continuous Positive Airway Pressure	Постоянное положительное давление в дыхательных путях. Спонтанное дыхание пациента при непрерывной подаче воздушной смеси.
CMV	Continuous mandatory ventilation	Постоянная и равномерная принудительная вентиляция.
IRV	Inverse Ratio Ventilation	Принудительная вентиляция, при которой вдох длиннее выдоха.
PCV	Pressure cycled ventilation	Циклическое переключение с вдоха на выдох при достижении порогового значения давления в легких.
PSV	Pressure Support Ventilation	Поддержка спонтанного вдоха пациента.
IMV	Intermittent Mandatory Ventilation	Согласованное чередование принудительных вдохов со спонтанными.
BIPAP	Biphasic positive airway pressure	Чередование более высокого и низкого давления.
MMV	Mandatory minute ventilation	Аппарат с заданным интервалом отслеживает количество вдыхаемого и выдыхаемого воздуха и корректирует поток.
Dual Control Breath	Dual Control Breath	Аппарат оперативно меняет доставляемый объём в рамках одного вдоха, ориентируясь на давление в лёгких.

Этим перечнем режимы аппаратов ИВЛ далеко не ограничиваются. Ещё раз обратим внимание на терминологические разночтения у разных производителей техники. Настроить процесс искусственной вентиляции лёгких при ковиде непрофессионалу не под силу (впрочем, едва ли он сумеет и просто грамотно интубировать пациента). Когда в начале пандемии весной 2020 года состоятельные граждане приобретали домой аппараты ИВЛ, у реаниматологов это вызывало лишь сочувственное недоумение.

Как подключают к ИВЛ при коронавирусе

С неинвазивной вентиляцией легких при коронавирусе проблем обычно не бывает. Больной напуган усиливающейся нехваткой воздуха, а маска и даже носовая канюля даёт немедленное облегчение. Этические проблемы возникают при необходимости интубации. Тут возможны два варианта:

1. Пациент в сознании, но наслышан, что ИВЛ – это «путь в один конец» и отчаянно не хочет туда отправляться. Не понимая, что без вентиляции конец придёт ещё быстрее.
2. Больной уже не отвечает за свои поступки (без сознания или сознание спутано), но родственники не дают согласие на неотложные реанимационные мероприятия.

Но вот согласие на ИВЛ получено, и врачи приступают к борьбе за жизнь больного. Сначала снимается ажитация (состояние тревоги и страха перед процедурой). Затем вводятся внутривенно анальгетики и седативные препараты, обеспечивающие долговременную депрессию сознания, но сохраняющие за пациентом способность к естественным физиологическим реакциям,  в том числе к спонтанному дыханию.

Интубация (процесс введения трубки в трахею) у профессионального врача анестезиолога-реаниматолога занимает не более 20 секунд. В то же время на практике у врачей встречаются трудные интубации. Сложности обусловлены:

• особенностями открывания рта и строения органов ротовой полости;
• не полной доступностью голосовой щели для визуализации;
• анатомическим строением шеи;
• значительной массой тела.

Людям, страдающим ожирением, при ковиде не везёт вдвойне. Они и так относятся к группе риска, а анатомические особенности тела могут помешать реанимационным мероприятиям. Впрочем, у реаниматологов всегда остается возможность провести хирургическое вмешательство и установить трахеостому.

Прогнозы выживаемости на ИВЛ при коронавирусе

Говорить о том, каковы шансы выжить после подключения к ИВЛ, не совсем корректно. Искусственная вентиляция – это не лечение, а неотложное мероприятие, которое спасает от быстрой, но мучительной смерти от удушья. Прогноз зависит от того, насколько успешно врачи смогут справиться с воспалительным процессом в лёгких, тромбозами, цитокиновым штормом и сепсисом, а также с неизбежным обострением попутных заболеваний.

Сколько лежат на ИВЛ при COVID-19?

Ни в одном протоколе Минздрава не найдете сведений о том, сколько держат на ИВЛ при коронавирусе. Правило однозначно: чем меньше, тем лучше. Вентиляция лёгких, особенно инвазивная, — это крайняя мера, которая при вcей своей спасительной составляющей имеет массу побочных эффектов:

• ввиду гипостатического положения пациента повышается риск присоединения бактериальной и грибковой пневмонии, других инфекций;
• при долгом нахождении на ИВЛ образуются пролежни;
• всегда сохраняется риск непреднамеренной экстубации, травмы трахеи, бронхов и верхних дыхательных путей, скопления в трубке конденсата или мокроты, что приведёт к механической асфиксии.

Увы, и в нашей стране, и за рубежом случались поломки аппаратов ИВЛ, приводившие к гибели пациентов.

В апреле 2020 года минский доктор-реаниматолог Ольга Светлицкая на вопрос, сколько дней люди находятся на ИВЛ при ковиде, назвала срок — от 7 дней до нескольких недель³. К сожалению, особого прогресса тут за год не случилось, хотя соотношение между количеством больных в ковидных стационарах на инвазивной и неинвазивной ИВЛ изменилось в пользу второй группы. У врачей появился опыт грамотного снятия людей с ИВЛ. В первые месяцы пандемии такого опыта не было, что приводило к развитию грозных осложнений, как в результате недопустимо раннего «отлучения» (слово из языка реаниматологов), так и вследствие слишком длительной респираторной поддержки, из-за которой потом не удавалось научить больного дышать самостоятельно.

Последствия ИВЛ

Упомянутый выше доктор Марик призывал: «Избегайте интубации, старайтесь ограничиться кислородом через маску. Смертность при интубации велика». Момент спорный. Пациенты умирали не от ИВЛ, а от необратимых поражений органов и тканей, легких, сердца, сосудов, почек. Вовремя назначенная и профессионально завершенная вентиляция сама по себе не убивает, а травмы зубов при трудной интубации или инфицированные пролежни всё же не фатальны. Однако огромную роль в предотвращении осложнений играет профессионализм врачей анестезиологов-реаниматологов и младшего медицинского персонала, их сплоченность и самоотверженность. Денис Проценко, главный врач «Коммунарки», уверен, что именно командный дух коллектива помогает ему спасать жизни безнадежных пациентов.

Чем можно заменить искусственную вентиляцию легких?

В тяжёлых случаях ковида, особенно при сочетании острой дыхательной недостаточности с цитокиновым штормом и гиперкоагуляцией крови, разумной альтернативы инвазивной вентиляции нет – без неё пациент обречён. Существует процедура экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), применяемая как симптоматическая терапия, при которой в организм поступает обогащенная кислородом кровь. Но метод ЭКМО сложный и дорогостоящий, выполняется в единичных клиниках и применяется лишь в самых критических случаях. При ЭКМО выживаемость – 1 человек из 10.  Выживаемость после ИВЛ при коронавирусе сейчас оценивается в разных источниках по-разному. Наиболее пессимистично настроенные эксперты  оценивают смертность на инвазивной ИВЛ в 76%, на неинвазивной – в 36%. Но это касается лишь пациентов, переведённых или сразу поступивших в ОРИТ.

Тяжелое и очень тяжелое течение болезни вызывает, кроме того, серьезные осложнения, которые также могут стать причиной смерти уже после выписки из стационара.

Советы врачей о вентиляции легких при ковиде

Первый и самый главный совет – не болеть и не попадать на любую искусственную вентиляцию легких, хоть инвазивную, хоть неинвазивную. Риск баротравмы или повреждения зубов при интубации есть даже при относительно безобидной операции по удалению желчного пузыря, что же говорить о неделях на ИВЛ при ковиде. Носите маски, соблюдайте социальную дистанцию, ограничьте круг контактов. Если вы всё-таки заразились и лечитесь пока дома, старайтесь всеми силами предупредить дыхательную недостаточность. Спите на животе, выполняйте простые, но эффективные упражнения дыхательной гимнастики – надувайте шарики или дуйте в воду через трубочку. При появлении одышки, боли в груди и неснижающейся высокой температуре вызывайте скорую помощь.

Отзывы переболевших коронавирусом с применением ИВЛ

Я был, что называется ковид-диссидентом или коронаскептиком. Считал что это обычный грипп, только от китайской летучей мыши. Маску не носил из принципа, один раз даже чуть с самолета не сняли. И вот в сентябре заболел. Неделю проходил с температурой, кашлем, потом вроде все прошло. И вдруг однажды дома понял, что разучился дышать. Все перепугались больше меня. Хорошо скорая приехала быстро. Все в скафандрах, как космонавты. Надели кислородную маску, отвезли на КТ. 50% поражения лёгких. В реанимацию. Сначала лежал в маске, на неинвазивной вентиляции легких. Но потом и она не стала спасать. Врач говорит, будем тебя интубировать. Рот нормально открывается? Зубы целы? А мне уже все равно, делайте говорю что хотите. В общем надели маску, что-то ещё ввели в вену и я отключился. Очнулся будто через полчаса. Оказалось, через неделю. Понял по щетине – порядком оброс. С возвращением говорят. Повезло тебе, парень. Ребята! Это все серьезно! Носите эти дурацкие маски! Искусственная вентиляция лёгких при коронавирусе это конечно весело и в диковинку, но лучше туда не попадать! 

Юрий, 37 лет

Короной я, похоже, заразилась в больнице, где лежала в кардиологии. Это было ещё весной, когда про ковид никто толком не знал. Поняла что что-то не так, когда отделение закрыли на карантин. Никого не принимают и не выписывают. Вскоре поднялась температура, заболели голова и горло. Я жутко кашляла, сворачивало в три погибели. Становилось все хуже и однажды я почувствовала, что задыхаюсь. Прибежали медсестры, все уже ходили в защитных костюмах. Быстро меня на каталку и в палату интенсивной терапии. В ПИТ я пробыла три дня. К счастью до трубки дело не дошло. Откачали с помощью маски, потом вставили трубку в нос. Я дышала и просила высшие силы только об одном – дайте сил и здоровья этим врачам и медсестрам, что с нами возятся!

Надежда, 57 лет

Нашу маму скорая забрала после недели с температурой 39 и кашлем. Она жаловалась на одышку и однажды вечером побледнела и стала хрипеть, в прямом смысле задыхаться. Врач спросил возраст, узнал что 75 лет и с сомнением начал куда-то звонить. Потом посветлел лицом и сказал, что есть свободные ковидные койки. Быстро загрузились в машину и через весь город поехали. Мама под кислородом. Ей стало лучше, она даже сама вышла в приемном отделении, но тут ей снова поплохело. Её сразу на каталку и в реанимацию. Я осталась оформлять документы. Часа через два пришел врач, сказал, что маму сразу подключили к аппарату ИВЛ. Состояние тяжелое, ещё бы несколько часов, и мы бы её потеряли.

На инвазивной вентиляции легких она провела неделю. Потом ещё неделю просто в реанимации с респираторной поддержкой. И две недели в обычной палате, там тоже был подведен кислород, но он ей к счастью уже не понадобился.

Мария, 44 года

Примечания:

¹ Статистика Главного врача Клммунарки Дениса Проценко регулярно публикуется в Фейсбук:  https://www.facebook.com/permalink.php?story_fbid=2928514524047851&id=100006679967481&__cft__[0]=AZV0TqCEpR13TzK4E7hr_S8ApiBVW3RkeN9ecv2TJ1IuTLECWZ_sa05XHaBbBZVG9ckeFD1fWJNyd4v_akdrlTgmXTyZSK386viClRcQI-In4HN6bUmEGrepX2p0GO7xSfg&__tn__=%2CO%2CP-R

² Пол Марик о ковиде: https://twitterguru.ru/doktor-marik-o-kovide/

³ Интервью доктора Светлицкой: https://tech.onliner.by/2020/04/22/skolko-provodit-pacient-na-ivl